・県立小児医療センターで、髄腔内注射を受けた患者に神経症状が現れ、1人が死亡し2人が意識不明となる事案が発生した。県議会の福祉保健医療委員会で、院内調査の概要と第三者機関への報告が説明された。
・事案は24日付で医療事故調査・支援センターに報告された。医療法では、医療に起因する予期しない死亡が発生した場合、同機関への届け出が義務付けられており、希望があれば外部調査も受けられる仕組みとなっている。
・院内ではこれまで対策委員会が調査を進めてきたが、今後は外部有識者を加えた新たな事故調査委員会を設置し、検証体制を強化する方針とされた。
・また、昨年11月以降は髄腔内注射を中止しており、その影響で治療中の患者35人が他の医療機関へ転院したことも明らかになった。委員会では原因の徹底解明と再発防止を求める決議が可決された。
・死亡した10代男性は昨年10月に注射を受け、翌日から痛みを訴えた後に容体が悪化し、今年2月に死亡した。意識不明となった2人も、それぞれ昨年1月と3月に同様の注射を受けていた。
・3人の髄液からは、本来は血管内投与に限られ、髄腔内での使用が禁止されている抗がん剤ビンクリスチンが検出された。センターは事故と事件の両面の可能性を視野に入れ、県警へ相談している。
